З великою часткою впевненості можна стверджувати, що через наявність цілого комплексу політичних та економічних причин у найближчі кілька років навряд чи можна сподіватися на реальне та ефективне запровадження в Україні соціального медичного страхування навіть за умови прийняття відповідного закону, який передбачав би запровадження нового, додаткового до всіх наявних нині, виду нарахувань на заробітну плату. Водночас усім зрозуміло й те, що відсутність швидких та ефективних змін у фінансуванні та в управлінні ресурсами системи медичного обслуговування може призвести до її подальшого глибокого занепаду, що характеризуватиметься ще більшим зростанням нерівності, руйнуванням принципу солідарності та загальної доступності медичного обслуговування. Дедалі глибшає й розуміння того, що причина незадовільного стану справ у системі охорони здоров'я полягає не лише в кількісному дефіциті коштів (заради справедливості слід сказати, що їх дійсно недостатньо), але й у неефективному використанні наявних ресурсів. Саме за таких умов було б дуже доцільно, аби й уряд, і міністерство охорони здоров'я, місцеві органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування, керівники медичних закладів звернули свою увагу на другу групу стратегій, що спрямовані на поліпшення фінансової стабільності та економічної ефективності системи медичного обслуговування. І не просто звернули на них увагу, а забезпечили якомога швидше запровадження їх у практику. Умовно ці стратегії можна було б назвати стратегіями подолання якісного дефіциту ресурсів, їх у свою чергу можна розділити на дві великі підгрупи, а саме: стратегії стримування витрат (або контролю за витратами); стратегії ефективного розподілу ресурсів. При цьому стратегії стримування витрат діляться на стратегії, спрямовані на регулювання попиту на медичні послуги, і на стратегії, спрямовані на регулювання пропозиції медичних послуг. Мета стратегій, що належать до першої підгрупи, полягає в скороченні необґрунтованого попиту на медичні послуги, що фінансуються за рахунок публічних ресурсів. Найважливішими прикладами цих стратегій є співучасть населення у витратах (спів оплата за медичну допомогу); обмеження переліку послуг, що покриваються за рахунок публічних ресурсів (визначення базового пакета послуг); нормування доступу до послуг через запровадження так званого часу очікування у випадках, коли це не створює загрози життю пацієнта, тощо. Мета стратегій, що входять до другої співгрупи, - запобігання необґрунтованій пропозиції медичних послуг. Прикладами цих стратегій є встановлення конкуренції між постачальниками послуг, межі витрат або глобальних бюджетів для постачальників; скорочення кількості лікарів та ліжок; контроль витрат на забезпечення людських ресурсів (наприклад, зарплата лікарів); контроль за витратами на фізичні ресурси (ліки, обладнання, що використовуються для надання послуг); заміна високовартісних стаціонарних технологій дешевшими амбулаторними технологіями та первинним медико-санітарним обслуговуванням; регулювання використання високовартісних технологій; удосконалення методів оплати праці медиків тощо. Зауважимо, що загальними характеристиками всіх стратегій стримування витрат та підвищення ефективності розподілу ресурсів є те, що вони: мають спонукати платника здійснювати контроль за витратами на макрорівні; мають спонукати провайдера здійснювати контроль за витратами на мікрорівні; мають універсальний характер (можуть бути застосовані у будь-якій моделі збору коштів - як у разі бюджетного фінансування, так і фінансування за моделлю соціального страхування). Це дуже важливо, тому що зазначені стратегії можуть бути використані як для підвищення ефективності нині діючої моделі системи охорони здоров'я, так і для її підготовки до переходу до діяльності в умовах соціального медичного страхування. А воно, очевидно, рано чи пізно все-таки буде запроваджене в Україні і само по собі забезпечуватиме подальшу підтримку дії зазначених стратегій. Адже, як свідчить світовий досвід, без використання цих стратегій ефективного соціального медичного страхування просто не буває, і його запровадження поза ними не має жодного сенсу. 2.2 Загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування в Україні Серед системних змін чільне місце посідає впровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування, що дасть змогу відійти від залишкового методу формування ресурсів галузі і забезпечити стале її фінансування; чітко визначити обсяг державних гарантій щодо медичної допомоги та пов'язати його з фінансовими можливостями системи; посилити соціально-економічну та юридичну відповідальність закладів охорони здоров'я за результати своєї діяльності; впровадити принцип суспільної солідарності на рівні держави; забезпечити незалежний ефективніший контроль за діяльністю медичних закладів, якістю та ефективністю медичної допомоги. За такої системи держава визначає основні правила функціонування системи обов'язкового медичного страхування, перелік основних послуг, які надаються застрахованим, перелік груп населення, що підлягають страхуванню, регулює розмір страхового внеску, розв'язує спірні питання тощо. Як показує міжнародний досвід, на початковому етапі найефективнішими є централізовані системи організації системи обов'язкового медичного страхування, про що свідчить досвід Угорщини, Словаччини, Хорватії, Естонії, Польщі. Особливо з огляду на обмеженість ресурсів, нерозвиненість ринкових та договірних відносин в охороні здоров'я в Україні зростає потреба у більш жорсткому плануванні надходжень та використання ресурсів. Створення централізованої системи обов'язкового медичного страхування, коли страховиком виступає єдиний цільовий фонд соціального медичного страхування з регіональними філіями, мінімізує можливі ризики та адміністративні витрати, дає змогу підвищити передбачуваність відшкодування витрат на медичну допомогу, створити в масштабах держави добре керовану структуру. Вітчизняні експерти та фахівці авторитетних міжнародних організацій (ВООЗ, Єврокомісія, Світовий Банк, Агентство СИТА з міжнародного розвитку) вважають не лише недоцільною, а й вкрай небезпечною організацію соціального (обов'язкового) медичного страхування із залученням приватних страхових компаній, оскільки практично неможливо запобігти низці негативних проявів, а саме: відбору (селекції) застрахованих - бажання страховика застрахувати переважно здорове та працездатне населення (так зване зняття вершків); прихованому відволіканню коштів обов'язкового медичного страхування на оплату зобов'язань страховика за добровільним медичним страхуванням; інвестуванню тимчасово вільних коштів у ризиковані проекти; неможливості забезпечити виконання державних гарантій у наданні медичної допомоги (за Законом України "Про страхування" страховик не несе відповідальності за зобов'язання держави); відволіканню громадських коштів на ведення справ страховиками (адміністративні видатки); неконтрольованому зростанню вартості медичної допомоги. Саме на ці негативні наслідки залучення комерційних страхових компаній до здійснення обов'язкового медичного страхування вказується в аналітичному огляді систем медичного страхування, підготовленому Організацією економічного співробітництва та розвитку (червень 2004 р). У жодній із європейських країн (за винятком Швейцарії) подібні схеми для громадської охорони здоров'я не використовуються і не розглядаються, оскільки є безперспективними і підривають основоположні принципи організації сучасних систем організації охорони здоров'я, викладені в Люблінській Хартії (1996 р), а саме солідарності та справедливості. За приватними страховиками залишається, як і скрізь у світі, ринок добровільного медичного страхування, який забезпечує додаткове медичне обслуговування. Однак існує низка перешкод економічного характеру стосовно прийняття рішення щодо запровадження класичної схеми соціального медичного страхування зі встановленням цільового податку на фонд оплати праці. По-перше, це високе податкове навантаження на роботодавців (відсоток усіх податків на соціальне страхування вже сьогодні становить близько 40). По-друге, підвищення цін на енергоносії, зокрема на газ, що підриває конкурентоспроможність української економіки та зменшує шанси щодо досягнення консенсусу стосовно запровадження нового податку на зарплату. Ефективним у розв'язанні проблеми є запровадження єдиного соціального податку (з цільовою квотою на охорону здоров'я) на всі види доходів, залучаючи заощадження, нерухомість, доходи від капіталу, субсидії тощо. У цілому запровадження соціального медичного страхування в Україні стане потужним економічним каталізатором реформ у галузі, дасть можливість створити умови для ефективного управління ресурсами галузі; ліквідувати існуючу розпорошеність фінансових потоків та створити потужний фінансовий пул; відносно безболісного подолання фрагментації охорони здоров'я та формування адекватної територіальної структури медичного обслуговування - створити так званий єдиний медичний простір. Україні тепер потрібна така система управління охороною здоров'я, основною метою якої було б дійсне забезпечення можливості надання необхідної медичної допомоги кожній конкретній людині у визначений час, у визначеному місці, у повному обсязі і з мінімальними витратами. В основу функціонування такої системи повинні бути закладені два засадничих принципи: медична та економічна доцільність, тобто раціональний розподіл обсягів медичної допомоги і витрат на її надання. Тільки в цьому випадку додаткове фінансування галузі може стати ефективним (забезпечити отримання найкращих результатів якості, доступності медичної допомоги і, як наслідок, поліпшення показників здоров'я населення). Світовий досвід свідчить, що найбільш оптимальним варіантом практичної реалізації таких умов є інститут сімейного лікаря - лікаря загальної практики, який виконує, зазвичай, функцію "воротаря", тобто базового менеджера. У його завдання входить формування найбільш оптимального маршруту обстеження і лікування своїх пацієнтів і, тим самим, керування потоками й обсягами медичної допомоги, а отже, і вплив на розподіл фондів і зниження нераціональних витрат. Позитивний міжнародний досвід використання моделі базового медичного менеджера сприяв ініціації активного її впровадження і в Україні. Вже нині цілком помітні неоднозначні підходи до цієї роботи, які визначаються різним розумінням питання про відношення сімейного лікаря до управління фондами. Наприклад, на думку одних авторів, функція базового медичного менеджера можлива тільки за умови повного або часткового фондоутримання (тобто повного або часткового передання фондів сімейному лікарю). Іншої позиції дотримуються А. Голунов [1]. Він і співавтори вважають, що оптимального керування фондами можна досягнути через інститут сімейного лікаря, але в інтегрованій системі медичних закладів (району, міста). Переваги даного підходу полягають у тому, що він дає змогу в межах наявного фонду чітко розмежувати функції та фінансові потоки первинної ланки, вторинної амбулаторної і госпітальної допомоги, тобто досягнути ефекту керованої медичної допомоги. Крім того, такий підхід, і в цьому полягає його безсумнівна перевага, заснований на безумовному обліку собівартості медичних послуг, реальних можливостей медичних закладів, наявних стандартів, нормативів і рекомендацій. І, нарешті, особливу практичну значимість представленої позиції надає її нова концептуальна основа, яка включає застосування сучасних інформаційних і управлінських технологій. Та інноваційні технології, навіть найсучасніші, є лише "інструментом" реформ. Визначальна ж роль у реформуванні галузі належить базовим медичним закладам: районним і місцевим лікарням, на яких покладено основну відповідальність за організацію медичної допомоги населенню.