Залежно від причини, лікарські помилки можна поділити на такі, що стали результатом об'єктивних чи суб'єктивних причин. Об'єктивні причини, на думку М.Ю. Федорової, як правило, створюють фон, а реалізується помилка зазвичай під впливом суб'єктивних причин, що відкриває реальні можливості для скорочення лікарських помилок [23; c. 24].

До об'єктивних причин лікарських помилок можна віднести відносність медичних знань; вірогідність атипового перебігу хвороби у конкретного пацієнта, що зумовлено особливостями його організму; різницю в рівні кваліфікації, професійному досвіді лікарів, в оснащенні лікувально-профілактичних закладів діагностичною технікою, їх забезпеченні лікарськими засобами.

Важливо й те, що постійно трапляються нові захворювання, а раніше відомі, але такі, що рідко зустрічаються на практиці, також можуть становити серйозну діагностичну проблему. Слід мати на увазі, окрім того, й так звані поєднані захворювання, які дуже важко розпізнати, а ще важче лікувати.

Суб'єктивними причинами лікарських помилок можуть стати неповноцінний огляд і обстеження хворого, самовпевненість лікаря, відмова від поради колеги чи консиліуму чи, навпаки, його бажання прикритися авторитетом консультантів тощо.

Деякі спеціалісти виокремлюють також умови, які сприяють лікарським помилкам. Так, російський дослідник М.Р. Рокицький, досліджуючи, зокрема, цю проблему в хірургії, називає серед них екстремальний характер ситуації (раптову профузну кровотечу, зупинку серця тощо), яка вимагає від лікаря миттєвої реакції й термінового втручання; втома хірурга, потік складних операцій або вимушену необхідність виконувати роботу, яка невластива основній спеціальності за відсутності в лікувально-профілактичному закладі спеціалістів відповідного профілю [23; c. 25].

Розмежовуючи лікарські помилки залежно від причин, що їх зумовили, М.М. Малеїна відзначає, що лікарські помилки, зумовлені суб'єктивними причинами, за які можуть бути порушені кримінальні справи, є наслідком необережності, браку знань і досвіду в лікаря. Окремі професійні правопорушення чиняться свідомо (наприклад, незаконне виконання аборту, ненадання хворому допомоги тощо), але зв'язок лікарів з їхніми негативними наслідками можна визначити лише як необережність. До лікарських помилок, які не тягнуть за собою юридичної відповідальності з урахуванням об'єктивних причин, М.М. Малеїна відносить дії медичних працівників (закладів), що не порушують встановлених законом і підзаконними актами правил, але кваліфікує їх як такі, що спричинили пошкодження здоров'я чи стали причиною смерті пацієнта через недостатню забезпеченість лікувально-профілактичних закладів спеціалістами, обладнанням, ліками, а також через атиповий перебіг хвороби, аномальні анатомічні особливості пацієнта, не прогнозовані алергічні реакції та інші явища, які медичний персонал не міг передбачити [23; c. 20].

На переконання М.Ю. Федорової, думку якої автори теж поділяють, при аналізі описаних вище випадків, доцільно було б виокремлювати лікарські помилки, що є діями (чи бездіяльністю) медичного персоналу, об'єктивно здатними спричинити негативні наслідки для життя і здоров'я пацієнта [10].

Відомий фахівець у галузі медичного права С.Г. Стеценко вважає (а ми поділяємо його думку), що з позицій медичного права недопустимо трактувати категорію “лікарська помилка” неоднозначно, адже це перешкоджає виробленню єдиного методологічного підходу та єдиних принципів правової оцінки помилок у галузі охорони здоров'я. На його переконання, лікарська помилка -- це дефект надання медичної допомоги, пов'язаний з неправильними діями медичного персоналу, які характеризуються як добросовісний заблуд за відсутності ознак зловмисного чи необережного проступку [37].

С.Г. Стеценко вважає, що на сьогодні маємо всі підстави твердити про доцільність вживання терміна “медична помилка”, оскільки професійні помилки нерідко трапляються в практичній роботі і середнього медичного персоналу. Заслуговує на увагу новий погляд і методологічне медико-юридичне трактування поняття “медична помилка” та його юридичної оцінки і правових наслідків при оцінці якості лікувально-профілактичних заходів російських учених І.В. Тимофєєва та О.В. Леонтьєва. Ґрунтуючись на гуманістичних принципах: “лікування не повинно бути важчим за захворювання”, з одного боку, та “без вини немає підсудного” -- з іншого, ці науковці стверджують, що поняття “медична помилка” за юридичним змістом близьке до поняття “дефект у проведенні лікувально-профілактичних заходів”. А при вирішенні правових питань, на їхню думку, слід вживати термін “медична помилка”, оскільки саме він використовується в основних юридичних документах в сутнісному значенні “професійна помилка”. З метою стандартизації змісту окреслених понять, вони пропонують такі дефініції [29; c.14-16].

Медична помилка -- погрішність при виконанні медичних дій. Залежно від ступеня суспільної небезпеки, наявності необережної форми вини медичного працівника та шкоди, заподіяної здоров'ю пацієнта, медична помилка виключає або призводить до виникнення різних видів юридичної відповідальності.

Дефект -- помилкова дія (бездіяльність) медичного персоналу, що виразилися у неправильних наданні (ненаданні) допомоги, діагностиці захворювань і лікуванні хворих (потерпілих). За даними Британського національного агентства безпеки пацієнтів, тисячі жителів Великої Британії щорічно гинуть через помилки медичних працівників. З 2005 р. через помилки, допущені лікарями та персоналом британських лікарень, постраждали 526599 пацієнтів. У 2159 випадках некомпетентність або недбалість медичних працівників стали причиною смерті хворих.

Коментуючи дані агентства, представник міністерства охорони здоров'я Великої Британії відзначив, що незважаючи на серйозність наведених цифр, ті, хто постраждав у результаті неправильного лікування, становлять лише невелику частку величезного потоку хворих, яких щорічно обслуговує Національна система охорони здоров'я, а якщо помилки й трапляються, ми повинні вчитися визнавати їх і вчитися на них.

Певні особливості має стандартизація медичної допомоги у США. На столі у кожного американського лікаря лежить “Reference Book” -- книга, в якій детально та поетапно описано: як лікувати різні хвороби, що робити при виникненні ускладнень тощо. Якщо дотримуватися формального підходу, то виходить, що медициною може займатися кожна людина, яка має таку книгу та вміє читати. І, як це не парадоксально, об'єктивну статистику лікарських помилок можна вивести, тільки якщо вважати помилками відхилення від встановлених норм (читай -- відхилення від стандартів, що визначені Reference Book). Як стверджують дослідники, на сьогодні це поки що єдиний критерій, який, на превеликий жаль, дуже слабо пов'язаний зі здоров'ям людей.

Системний аналіз нормативно-правових актів України та медичної й юридичної наукової літератури свідчить про те, що в Україні, як, до речі, за твердженням Ю.Д. Сергєєва, і в Росії, поняття “лікарська (медична) помилка” поки що не має належного теоретико-методологічного забезпечення ні з правових, ні з судово-медичних позицій і, як результат, є індиферентним до правової та експертної практики.

Викладене дає підстави рекомендувати Комітетові Верховної Ради України з питань охорони здоров'я виробити офіційне тлумачення поняття “медична помилка” та закріпити його у законі. На думку авторів, положення про кваліфікацію медичних помилок слід ввести до нової редакції Основ законодавства України про охорону здоров'я або як доповнення до Закону України “Про права пацієнтів в Україні”. Але при цьому обов'язково слід врахувати думку С.Г. Стеценка про те, що помилки медичних працівників, які сталися з об'єктивних причин (недосконалість медицини, відсутність необхідних лікарських засобів і медичного обладнання тощо), доцільно визнати такими, що не несуть за собою відповідальності конкретних медичних працівників. Перелічені негативні результати повинні розглядатися з позицій відповідальності лікувально-профілактичних закладів та їх керівників. Коли ж йдеться про медичні помилки, в основі яких лежать суб'єктивні причини (неправильна інтерпретація результатів лабораторно-інструментальних досліджень, недостатній досвід тощо), необхідно передбачити персональну відповідальність медичних працівників.

Слід наголосити на тому, що перші подібні спроби на пострадянському просторі вже здійснені в Росії та Республіці Молдова. Так, ст. 63 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян передбачає право медичних працівників на страхування професійної помилки, внаслідок якої спричинено шкоду здоров'ю пацієнта, що не пов'язано з необережним чи халатним виконанням ними професійних обов'язків. А в карному кодексі РФ, який набув чинності з 1 січня 1997 р., дається офіційне трактування поняття “шкода здоров'ю”. У преамбулі Закону Республіки Молдова “Про права та обов'язки пацієнтів” (чинний з 1 липня 2006 р.) наводиться законодавче тлумачення лікарської помилки.

Залежно від ступеня суспільної небезпеки, наявності необережної форми вини медичного працівника, покликаного надавати медичну допомогу згідно з законом, угодою, спеціальним правилом або практикою, що склалася, та шкоди, що заподіяна здоров'ю пацієнта, медична помилка виключає або призводить до виникнення різних видів юридичної відповідальності.

Латинський афоризм стверджує: “Еrrare humanum est” -- кожній людині властиво помилятися. Не є, звичайно, винятками і медичні працівники. Порушуючи проблему медичної помилки та ініціюючи її однозначне трактування, автори публікації в жодному разі не ставлять під сумнів професіоналізм українських лікарів. Вони послуговуються тими міркуваннями, що відсутність офіційного тлумачення цього поняття не допомагає, а, навпаки, шкодить медичному загалу. При цьому йдеться не про обмеженість знань, вмінь чи практичних навичок медичних працівників, а про неправильний, деструктивний характер тверджень щодо недоцільності використання в науковому та практичному обігу категорії “медична помилка”. Від того, що ми замовчуватимемо медичні помилки, їх кількість не зменшиться, а тим більше, вони самі собою не щезнуть.

2.3 Об'єктивна та суб'єктивна сторони медичної помилки

Як вже зазначалося, негативні наслідки при наданні медичних послуг можуть виникнути через об'єктивні причини, які медичний працівник не міг передбачити. До таких випадків відносяться алергічні реакції на медичні препарати, особливості анатомічної будови тіла, функціональні особливості організму, які неможливо було встановити при належному проведенні діагностики та лікування. На нашу думку, цілком справедливо відносити подібні ситуації (які іноді розглядаються як медичні помилки) до категорії нещасного випадку або казусу, при настанні якого, на думку більшості науковців, надавач медичної послуги має бути звільнений від відповідальності. Разом з тим, цивільне законодавство України передбачає, що відповідальність медичних закладів, які надають медичні послуги за плату, при здійсненні ними підприємницької діяльності будується за принципом об'єктивної відповідальності, тобто незалежно від їх вини, за винятком настання обставин непереборної сили (ЦК, ст. 906).

З огляду на вищезазначене, вважаємо за необхідне коротко визначити сутність поняття «непереборна сила», яка не збігається з сутністю поняття «казус».

Поняття непереборної сили (vis major, forse majeure, act of God) існує вже не одне тисячоріччя. Воно було відоме ще римському приватному праву класичного періоду. «Непереборна сила» -- це особливе явище (вища сила, «божий промисел», доля, подія), яке перевершує ті людські сили, що можна йому протипоставити, і тому воно звільняє від відповідальності.