(підпис затриманої о. дли)    (підпис   співробітника,  який   робив оі ляд)

Підписи понятих: І.____________

2.

Громадянин  ________________________  звільнений    " "_ ________  20   ріжу

(прізвище кі ініціали)

о" "юд."_____ " хв.

Причина звільнення ___________________________________________________

Прц звільненні одержав  ._______________

{указати перелік речей, що повернуті при звільненні)

Претензій не маю. прстсгшГ маю {указати, нкі саме). Записано вірно.

{не 11 отрі б 11 с за креол 11 п і)

Копію протоколу отримай.

(і гідні ю звільненої особи І

(підпис уповноваженої посадової особйТ яка склала протокол)