Бланк адміністративного позову про оскарження рішення, дії чи бездіяльності суб´єкта владних повноважень

найменування суду, до якого подається позов Позивач           

ПІП фізичної особи або найменування юридичної особи, поштова адреса, номер телефону, факсу, адреса електронної пошти, якщо такі є

Представник позивача (якщо заяву подає представник)

ПІП, поштова адреса, номер телефону, факсу, адреса електронної пошти, якщо такі є

Відповідач___________________________

ПІП (найменування органу), посада і місце служби посадової чи службової особи, поштова адреса, а також номер телефону, факсу, адреса електронної пошти, якщо такі відомі

86

АДМІНІСТРАТИВНИЙ ПОЗОВ про оскарження рішення/дій/бездіяльності суб´єкта владних повноважень

"___ "______ 20____ року_____________________________________________

вказати найменування суб´єкта

владних повноважень (ПІП посадової або службової особи)

вказати рішення (дію, бездіяльність), яке було прийнято (вчинено, допущено)

суб´єктом владних повноважень і за яких обставин

Вважаю таке рішення/дію/бездіяльність протиправним, оскільки ним порушено:  

вказати які права, свободи чи інтереси позивача було порушено

та пояснити як саме і чому

На підставі викладеного прошу:

вказати зміст позовних вимог, наприклад:
 

 
положення рішення, а також скасувати рішення або визнати його нечинним (нормативно- правовий акт) чи окремі їх положення; або зобов´язати відповідача прийняти певне рішення/ вчинити певні дії, та стягнути з відповідача кошти на відшкодування шкоди

Одночасно заявляю такі клопотання:

(відмітити необхідне)
 
□      витребувати у відповідача усі наявні у нього докази, що стосуються позовних вимог.

•  для підтвердження 

вказати обставини, що може підтвердити свідок

викликати і допитати як свідка_______________________________________

який проживає за адресою: __________________________________________ .

□                                                                                                                                                                                                        для забезпечення позову зупинити дію оскаржуваного рішення / за­боронити вчиняти такі дії:________________________________________ .

□                                                                                                                                                                                                          звільнити мене від сплати судового збору у зв´язку з малозабезпече­ною (документи для підтвердження цього додаю) :_________

вказати іншу причину або підставу для звільнення від сплати судового збору

•  розглянути справу колегіально (якщо справа підсудна окружному адміністративному суду)

Додаток:

1.  Докази, що підтверджують позовні вимоги (на             аркушах).

2.     Копії позовної заяви та всіх документів, що приєднуються до неї, у кількості , що відповідає кількості відповідачів у справі.

3.     Документ, що підтверджує сплату судового збору/документ, що під­тверджує наявність підстав для звільнення від сплати судового збору.

"____ "_______ 20__ року

________________________ (підпис)