У справі № (якщо провадження було відкрито)

найменування суду, до якого подається заява Позивач            

ПІП фізичної особи або найменування юридичної осо­би, поштова адреса, номер телефону, факсу, адреса електронної пошти, якщо такі є Представник позивача (якщо заяву подає представник)

ПІП, поштова адреса, номер телефону, факсу, адреса електронної пошти, якщо такі є

89

З А Я В А про повернення судового збору

За подання позовної заяви / скарги / заяви про перегляд судового рішен­ня Верховним Судом України / заяви за нововиявленими обставинами від

«__ »____________ 20__ року мною було сплачено судовий збір у розмірі

______ грн.____ коп.

У зв´язку з (позначити необхідне, зайве викреслити):

•  сплатою судового збору у більшому розмірі, ніж встановлено законом,
•  поверненням позовної заяви / скарги / заяви про перегляд судового рі­шення Верховним Судом України / заяви за нововиявленими обставинами,
•  відмовою у відкритті провадження у справі,

□                     залишенням позовної заяви / скарги / заяви про перегляд судового рі­шення Верховним Судом України / заяви за нововиявленими обставинами на підставі ст. 89 Кодексу адміністративного судочинства України

ПРОШУ:

вирішити питання про повернення мені грн. коп. сплаченого

судового збору.

"___ "_______ 20__ року

(підпис)