ДОВІРЕНІСТЬ на представництво в адміністративній справі

Я,_________________________________________________________________

прізвище, ім´я, по-батькові

(«____ »                                                 року            народження,_______ паспорт      ,

дата народження                                                                                                          номер    паспорта

виданий_____________________________ «_____ »___________________ року,

орган, що видав паспорт                                   дата видання паспорта

адреса проживання:_____________________________________________ ),    по­

вністю усвідомлюючи значення своїх дій та відповідно до власної волі, уповноважую    

прізвище, ім´я, по-батькові

(«____ »                                                 року            народження,_______ паспорт      ,

дата народження                                                                                                          номер    паспорта

виданий_____________________________ «_____ »___________________ року,

орган, що видав паспорт                                   дата видання паспорта

адреса проживання:_____________________________________________ ),

бути моїм представником в суді (позначити необхідне, зайве викреслити):

•  у справі за моїм адміністративним позовом до 

найменування відповідача

про________________________________________________________________

предмет позовних вимог

•  в будь-якій адміністративній справі за моєю участю.

Крім цього, спеціально уповноважую на вчинення таких дій (позначити необхідне, зайве викреслити):

88

•  повністю або частково відмовитися від адміністративного позову,
•  змінити адміністративний позов,
•  визнати адміністративний позов,
•  досягнути примирення,
•  передати повноваження представника іншій особі,
•  оскаржити судове рішення,

□      звернутися із заявою про перегляд судового рішення Верховним Судом України,

□      звернутися із заявою про перегляд судового рішення за нововияв- леними обставинами,

•  брати участь у суді вищих інстанцій.

Повноваження представника, якщо їх не буде припинено раніше, чинні (позначити і заповнити необхідне, зайве викреслити):

•  протягом часу провадження у справі,
•  до «__________ »              року,
•  протягом     років.

«__ »__________ 20__ року                                                           (підпис довірителя)

Підпис____________________________________________________ посвідчую.

прізвище, ім´я, по-батькові довірителя

Нотаріус чи інша посадова особа:

року